Fietsverzekering aanvraag formulier

Diefstal + Schade

Optie pechhulp

Maandelijkse betaling

ART 3 slot & Loqater vereist

Informatie documenten

Lees de onderstaande documenten zorgvuldig door voordat u de verzekering afsluit.

IPID Document Algemene Voorwaarden

Vul onderstaande gegevens in om de verzekering direct online af te sluiten.

Gegevens Aanvrager

Voorletters

Tussenvoegsel (optioneel)

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Straat

Huisnummer

Toevoeging (optioneel)

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel nummer

E-mailadres

Rekeningnummer (IBAN)

Gegevens Fiets

Soort fiets

Staat

Bouwjaar

Merk

Type

Framenummer

Aankoopbedrag

Aankoopdatum

ART goedgekeurd slot?

Merk slot

Type slot

Sleutelnummer

Type extra slot (optioneel)

Sleutelnummer extra slot (optioneel)

Uw premie:

--,-- per maand

Gegevens Verzekering

Dekking

Betalingstermijn

Maandelijks

Looptijd

Registratiekosten

€ 12,75

Pechhulp

Acceptatie & Toestemming

Is een fietsverzekering voor u in de afgelopen 5 jaar door een verzekeraar opgezegd?

Heeft u in de afgelopen 5 jaar meer dan 2x een schade door diefstal, verlies of vermissing gehad?

Ik heb het privacybeleid gelezen en geef toestemming voor verwerking van mijn persoonsgegevens.

Ik geef toestemming om de verzekeringsdocumenten digitaal te ontvangen.

Ik heb het verzekeringsinformatiedocument (IPID) gelezen.

KvK nummer: 96813091- BTW nummer: NL867772979B01

Informatie documenten

Waar vind ik mijn framenummer?